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Rev. Psiq. Clín. 28 (6):295-299, 2001 Metodologia em reabilitação neuropsicológica de pacientes com lesão cerebral adquirida Paula
Gouveia1
. Apresentação do CPN O CPN está estabelecido desde janeiro de 1998, oferecendo o Programa de Reabilitação Neuropsicológica a pacientes adultos, portadores de lesão cerebral adquirida e não-degenerativa. Atualmente, o CPN conta ainda com outras duas equipes que oferecem tratamento de reabilitação para portadores de demência (idosos), além de diagnóstico e acompanhamento para crianças. Metodologia de trabalho de reabilitação neuropsicológica Inicialmente, é importante fazer algumas considerações a respeito dos pacientes que têm seqüelas cognitivas e comportamentais decorrentes de um acidente cerebral, já que essa população tem características específicas, que influenciam diretamente a nossa metodologia de trabalho. Em geral, esses pacientes eram pessoas saudáveis, que levavam uma vida normal. O acidente cerebral aparece como uma quebra abrupta que interrompe o curso da vida do paciente e, provavelmente, ele se tornará um paciente crônico. As seqüelas cognitivas e de comportamentais de uma lesão cerebral causam mudanças drásticas e súbitas na vida do indivíduo e de seus familiares, impondo limitações à vida profissional, aos planos pessoais, às relações sociais e familiares. Após o acometimento, com a melhora do estado geral e afastado o perigo de vida, o paciente [e a família] entra em uma rotina de tratamentos. O que se observa é que o paciente se adapta às seqüelas motoras através de terapias específicas, enquanto as seqüelas cognitivas são imprevisíveis, de evolução variável (alguns pacientes podem apresentar uma melhora espontânea inicial, que tende a se estabilizar com a passagem do tempo), porém essas são de difícil percepção, aceitação e adaptação (Wilson, 1999a). Outro problema característico desses pacientes é a dificuldade de autopercepção e a introspeção autocrítica, que está presente na grande maioria dos casos. Isso pode gerar excessivo apego aos objetivos da vida anterior e forte recusa a atividades mais simples, redução das expectativas e uso de estratégias compensatórias. Estudos de outcome mostram que 2 preditores de sucesso da reabilitação são: habilidades verbais e a autopercepção (Prigatano, 1997). Isto porque quanto mais o paciente puder compreender e perceber suas limitações e capacidades, mais ele vai conseguir se envolver em projetos realísticos, condizentes com seu status atual. Daí a necessidade de que o paciente se envolva no tratamento de forma ativa, para que aceite e invista nas atividades e nas estratégias propostas. Desta forma, um trabalho de reabilitação, tal como é pensado no CPN, deve abordar não apenas as dificuldades cognitivas e sua manifestação no dia-a-dia do paciente, mas também os diversos outros aspectos relevantes, tais como a auto-estima, as emoções, a percepção de si, a adequação das expectativas de melhora e a reestruturação dos planos de vida individuais e familiares. Este trabalho fundamenta-se no conhecimento da neuropsicologia clínica e cognitiva e da psicologia clínica e comportamental, tendo como objetivo melhorar a qualidade de vida dos pacientes e dos familiares através do melhor aproveitamento das funções preservadas ou parcialmente preservadas, ensinando o uso de estratégias compensatórias, a aquisição de novas habilidades e propiciando a adaptação às perdas que serão permanentes. Além disso, procuramos promover a generalização, para que as aquisições do paciente durante o tratamento possam ser transpostas e utilizadas em sua vida diária (Trexler et al., 1994) . No Serviço de Reabilitação, o trabalho realizado junto ao paciente e sua família se constitui em um processo longo, dividido em 4 etapas principais, que serão descritas a seguir: 1. triagem e avaliação neurológica; 2. avaliação neuropsicológica, criação e apresentação do plano de reabilitação; 3. tratamento; 4. alta e acompanhamento. Triagem A triagem é fundamental para que a equipe conheça o paciente e a família, e possa, através do uso de alguns instrumentos, estabelecer se ambos podem se beneficiar do tipo de reabilitação oferecido pelo centro. Essa triagem é realizada através de uma entrevista detalhada com o paciente e um familiar, para que se possa colher dados de história e verificar se esse paciente se encaixa no perfil dos pacientes atendidos pelo serviço. Quais são os pacientes que apresentam uma melhora significativa com o método desenvolvido no Serviço de Reabilitação do CPN? Os indivíduos que apresentam melhor prognóstico são aqueles em idade adulta, sem antecedentes psiquiátricos, que apresentam alterações comportamentais leves, bom nível intelectual prévio, núcleo familiar bem estruturado e disponível. Além disso, os pacientes portadores de lesões focais são privilegiados quando comparados àqueles com lesões difusas, embora estes últimos representem a grande maioria dos pacientes atendidos pelo serviço. Nosso programa de reabilitação se destina a pacientes em fase pós-aguda, quando o quadro cognitivo tende a se estabilizar, tornando possível o estabelecimento de uma queixa principal. O que observamos no nosso trabalho, e que é relatado na literatura, é que a retomada da rotina (o que for possível) é importante para que as dificuldades comecem a aparecer de forma mais clara (Wilson, 1999b). Isto ocorre devido a 2 aspectos: por um lado, como já foi mencionado, é mais ou menos nessa fase que a melhora espontânea cognitiva tende a estacionar; por outro lado, enquanto o paciente não volta a uma rotina, recebe menos ajuda e, às vezes, até tenta retomar antigas atividades, mas ele e a família não conseguem perceber as dificuldades com muita clareza. Quando o acidente ainda é muito recente, prioriza-se a orientação da família e do paciente para evitar que sejam criados problemas pela situação nova: dormir o dia todo ou tentar retomar todas as atividades anteriores; conversar sobre expectativas, procurar ampliar os interesses do paciente, manejar adequadamente a oscilação normalmente presente nos quadros orgânicos, alertar para os aspectos emocionais envolvidos, etc. Avaliações Após a triagem segue-se a avaliação neurológica, caso o paciente não esteja sendo acompanhado por um neurologista. Esta vai ajudar a: estabelecer se é um quadro degenerativo ou não; esclarecer as bases orgânicas do quadro comportamental e motor; e esclarecer o possível efeito e influência das medicações no quadro atual do paciente. O caso é então discutido em equipe e encaminhado para a avaliação neuropsicológica. O objetivo principal dessa avaliação é traçar um perfil cognitivo-comportamental do paciente, estabelecendo correlações entre os déficits, as capacidades preservadas e a vida diária (Wilson, 1992). A avaliação é realizada através de testes convencionais, baterias ecológicas e entrevistas detalhadas com familiares e paciente. Na nossa prática, temos notado dificuldade de encontrar escalas de AVD e qualidade de vida adequadas a essa população e ao nosso contexto cultural. Plano de reabilitação A partir dos resultados dessas avaliações, será traçado um plano de reabilitação. Este plano é apresentado ao paciente e sua família e tem como objetivo estabelecer metas a serem cumpridas pelo paciente a curto e médio prazos, bem como fornecer parâmetros que permitam à equipe monitorizar semanalmente os progressos e as reações do paciente diante do tratamento. A apresentação do plano de reabilitação auxilia pacientes e familiares a compreender o que será feito, além de promover o ajustamento de expectativas com relação ao tratamento. Tratamento Foram estruturados diferentes tipos de atendimento no Serviço de Reabilitação de Lesão Cerebral Adquirida do CPN, de acordo com as necessidades dos pacientes. A seguir, esses serão descritos sucintamente: Trabalho cognitivo É um atendimento que visa promover a reconstrução do dia-a-dia do paciente lesionado através da estruturação da rotina, inserindo novas atividades, ensinando o paciente a usar estratégias compensatórias ou ajudando-o a realizar antigas atividades de novas formas (Gouveia et al., 2000). O trabalho cognitivo é baseado na avaliação neuropsicológica e no relato familiar, e prioriza o trabalho com funções preservadas, utilizando-se estratégias compensatórias para minimizar os prejuízos nas demais funções. A tarefa é programada, levando-se em conta a motivação, as limitações do paciente, bem como a possibilidade de seu sucesso nas atividades propostas (Bolognani et al., 2000). Essas atividades devem ser inseridas em um contexto particular a cada paciente, para que possam ser transpostas para a vida diária (Wilson, 1997). Psicoterapia A psicoterapia focal tem como objetivo proporcionar ao paciente um espaço individual de reflexão sobre sua condição pós-acidente cerebral e sobre as conseqüências cognitivas e emocionais da nova situação. Essa abordagem visa focar o enfrentamento das limitações impostas pela lesão (Prigatano, 1994). Os encaminhamentos de um paciente para o trabalho de psicoterapia têm como critério a possibilidade de comunicação e participação ativa do indivíduo, de forma que os pacientes severamente abúlicos ou com severos distúrbios de linguagem não são bons candidatos a esse tipo de intervenção, além da demanda de um espaço para ampliar a compreensão das mudanças ocorridas. Trata-se de um trabalho orientado pelos princípios da psicoterapia breve e focal. A abordagem realizada elege como tema a nova condição existencial do paciente. É a partir da construção de um vínculo positivo e continente entre paciente e terapeuta que se busca propor e estimular uma compreensão mais ampla sobre o processo de reabilitação e o enfrentamento das perdas sofridas. Trabalho em grupo Tem o objetivo de promover a integração social de pacientes que, na maioria das vezes, estão restritos à convivência familiar (Sohlberg & Mateer, 1989). No grupo são desenvolvidas atividades estruturadas, abordando principalmente aspectos sociais e cognitivos. Através das várias atividades propostas, os pacientes vão criando vínculos à medida que compartilham suas dificuldades e seus progressos. Além disso, têm a possibilidade de ampliar a percepção dos déficits e enriquecer seu repertório de estratégias e modos de enfrentamento, através do contato com indivíduos portadores de deficiências semelhantes. Atendimento familiar Uma observação pertinente quanto aos aspectos socioculturais brasileiros aponta a dificuldade em se encontrar um ambiente estruturado, fora da família, onde um indivíduo portador de uma lesão cerebral possa desenvolver uma atividade semiprofissionalizante e conviver com outra pessoas. A escassez de tais instituições torna o trabalho com a família fundamental. Apesar de esta não poder substituir a instituição, pode melhorar significativamente a qualidade de vida do paciente, sabendo como agir com ele, evitando o seu isolamento dentro do próprio grupo familiar. A idéia de melhorar a funcionalidade e buscar a integração dentro do espaço familiar é uma observação peculiar à cultura brasileira, pois a carência de organizações comunitárias faz com que o paciente retorne para a família após o trabalho de reabilitação. É através da informação e da orientação familiar que se procura fornecer o suporte para a melhora do paciente e para a manutenção dos objetivos alcançados com o tratamento. Ao longo de um processo de reabilitação, é necessário que um familiar esteja sempre lado a lado com a equipe, para dar continuidade ao trabalho em casa. Esse atendimento consiste principalmente em oferecer à família apoio e orientação a respeito da patologia e sobre como lidar com os pacientes fora do ambiente institucional, já que a meta do trabalho é tornar esse indivíduo mais funcional no seu ambiente, ou seja, em casa, com os familiares. Alta e acompanhamento A alta é proposta quando as metas de reabilitação foram atingidas pelo paciente e a equipe considera que a inserção do paciente no programa de reabilitação do CPN não poderá promover novos progressos. O desligamento do tratamento é um processo cuidadoso, devido principalmente a dois fatores. Em primeiro lugar, é necessário que a equipe, juntamente com a família, trabalhe para garantir a manutenção das conquistas do paciente ao longo da tratamento. Em segundo lugar, é preciso levar em conta que o paciente construiu vínculos importantes com a equipe e com outros pacientes. O Centro é vivenciado como um local onde o paciente tem um papel definido e valorizado, e ele é considerado pertencente a um grupo social além de sua família. Assim, a fase de desligamento envolve maior suporte e orientação para que os atendimentos possam ser reduzidos gradualmente. Algumas questões fundamentais do trabalho • Na nossa experiência, a "busca da cura" é o 1o problema que precisamos abordar e considerá-lo ao longo de todo o processo de reabilitação. As expectativas dos pacientes e familiares quase sempre excedem as possibilidades do tratamento. Há uma preocupação muito grande para que os indivíduos acometidos retornem à vida prévia, porém, muitas vezes só é possível promover uma adaptação às perdas ou a retomada parcial das atividades anteriores. • A questão da generalização dos ganhos obtidos ao longo do tratamento, para o dia-a-dia do paciente e para novas atividades, é outro desafio ao trabalho de reabilitação, pois as estratégias empregadas costumam ser específicas para uma determinada tarefa ou para um comportamento específico. Normalmente não há generalização espontânea por parte do paciente. • É muito difícil para os pacientes compreender a totalidade das mudanças ocorridas após o acidente e no que elas implicam. A visão que eles têm de si é a visão de quem eram antes do acidente – o processo de reabilitação procura ser uma ajuda ao paciente para minimamente conseguir reconstruir sua identidade, reconhecendo-se como a mesma pessoa, mas com a vida muito diferente.
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